講習会 参加申込書

 

記載された内容は管轄警察署等万が一の救助機関に提出することを目的としております。

氏名(フリガナ)

 

性別

 

生年月日(西暦で)

 

血液型

 

講習希望日(※平日希望の場合できれば複数)

 

希望ルート名(※なければ「お任せ」)

 

所属会(※無所属の方はその旨ご記入下さい

 

持病等

現住所

 

自宅TEL

自宅FAX

携帯TEL

 

mail(諸連絡用)

 

緊急連絡先(ご家族TEL)

 

学校または勤務先名称(任意)

 

勤務先TEL(任意)

 

加入山岳保険・補償内容・事故時連絡先 ※山岳保険未加入の方は「なし」

 

今までの主な登山の経験(最近5年間程度の時期とコースなど)

 

 

 

 

備考(不足装備、学習したい内容、目標にしているルート、質問などご自由に。沢登り講習の5回コースご希望の方、クライミング講習の3カ月コースご希望の方は、その旨この欄にお書きください。)

 

 

 

 

 

申込先 マウントファーム登山学校 後藤 宛

 E-mail kamog-510@mbp.nifty.com

     または FAX 0463-59-9765